Mají v terénních týmech pro duševně nemocné pracovat především zdravotní sestry nebo spíše sociální pracovníci? To je jedna z důležitých a zajímavých otázek, které jsou úzce spojeny s procesem reformy psychiatrické péče. Chci se krátce u tohoto tématu zastavit a nabídnout svůj pohled na věc. V oblasti sociální práce se pohybuji více než dvacet let na různých pozicích: jako sociální pracovník, metodik, lektor i externí hodnotitel. V minulém roce jsem se účastnil přípravy standardu center duševního zdraví. Pokusím se ukázat, proč si myslím, že role sociálních pracovníků je v reformě zcela zásadní.
Když na podzim 2013 podepsal tehdejší ministr zdravotnictví Martin Holcát „Strategii reformy psychiatrické péče“, nebylo to velké překvapení. Tento dokument vznikal už od roku 2012 a souvisejících diskusí se účastnily desítky lidí. Schválení strategie bylo nutným předpokladem pro pozdější čerpání finančních prostředků z fondů EU a je možné, že kdyby tento motiv chyběl, dodnes by žádná strategie podepsaná ministrem nevznikla.
Při procházení tohoto dokumentu může čtenář nabýt dojmu, že strategie v tomto případě znamená, že vše poroste. S určitou dávkou cynismu by se dalo říct, že každá zájmová skupina poskytovatelů si přijde na své: psychiatrické léčebny zůstanou zachovány, jen se do budoucna mírně zmenší jejich kapacita, přibydou nová psychiatrická oddělení všeobecných nemocnic a navýšen také bude počet psychiatrických ambulancí. Kromě toho mají vzniknout i nové služby. Především se jedná o centra duševního zdraví (CDZ), jejichž úkolem bude poskytovat péči v přirozeném prostředí pacientů, snižovat potřebu hospitalizací a pomoci při zapojování do komunity.
Standard na stole
Poté, co bylo vytvoření sítě CDZ schváleno jako součást reformy psychiatrické péče, nechalo si Ministerstvo zdravotnictví vypracovat podrobný Standard CDZ. Expertní skupina dokončila standard v lednu 2015, avšak ministerstvo jej zatím neschválilo a ani k věci nevydalo žádné stanovisko. Může to vyvolávat určitou nejistotu, protože vytvoření sítě CDZ mělo být jedním z pilířů celé reformy financované ze strukturálních fondů EU.
Přesto zůstává návrh Standardu CDZ zatím nejpropracovanějším modelem zdravotně sociální služby určené lidem se závažným duševním onemocněním, který máme k dispozici. Jádrem služby má být multidiscplinární tým složený z jednoho a půl úvazku psychiatra, jednoho psychologa, devíti sester a devíti sociálních pracovníků/pracovníků v sociálních službách. Dohromady 20,5 úvazku pracovníků v přímé péči na region přibližně velikosti okresu. Tento tým má zajistit především terénní práci, dále denní centrum a také několik krizových lůžek. Multidisciplinární týmy s podobným účelem fungují i jinde ve světě, například v Holandsku, Itálii nebo ve Velké Británii. Při bližším pohledu se ale ukazuje, že v každé z těchto zemí mají tyto týmy trochu jiné složení a plní i jiné funkce.
Odkud se inspirovat?
V Holandsku se v současnosti dokončuje síť takzvaných FACT týmů (flexibilní asertivní komunitní léčba), což je dnes zřejmě nejprogresivnější způsob uspořádání péče v terénu. Jedná se o jednu z forem „case managementu“, přičemž oproti jiným má výhodu ve specifickém způsobu práce s krizí, kdy namísto předání klienta v krizi do jiné služby dojde k zintenzivnění podpory FACT týmem. Kuriozitou je, že tento model péče byl zaveden tak rychle, že výzkumníci nestačili zatím ověřit jeho účinnost. Složení FACT týmu je následující: 1 psychiatr, 1 psycholog, 7 case managerů –(z toho 6 psychiatrických sester a jeden sociální pracovník), specialista na zaměstnávání a peer konzultant (to je člověk s vlastní zkušeností s duševní nemocí). Tým je tedy přibližně 11-ti členný a působí v oblasti o velikosti asi poloviny okresu (50 000 obyvatel).
Takzvaný italský model je u nás poměrně známý díky kontaktům s profesorem Roberto Mezzinou, který odborně řídí služby pro duševně nemocné v Trieste. Italové kladou velký důraz na dva principy péče –:otevřené dveře a individuální přístup. Jejich model je založený na ambulantních centrech, kde podporují setkávání klientů, které samozřejmě provázejí i v terénu. V těchto centrech je možný i pobyt na krizovém lůžku, který může předejít hospitalizaci. Týmy jsou přibližně třicetičlenné a jejich jádro tvoří psychiatrické sestry.
Popsat britský model terénních týmů je složitější, protože kromě základních komunitních týmů mají také specializované týmy krizové a týmy pro práci s lidmi s první zkušeností s psychickou nemocí. Na rozdíl od Italů v posledních letech postupně ruší specializovaná docházková zařízení a většinu péče přesouvají do terénu.
Česká anomálie
Návrh českých CDZ je do značné míry mixem inspirací z Holandska a Itálie. Z Itálie jsme převzali představu center jako míst, kde se mohou klienti setkávat, případně být přijati na několik dnů na krizové lůžko. Vlastní terénní tým kopíruje dobrou praxi holandského FACTu. V českém standardu je ale neobvykle vysoký podíl sociálních pracovníků a pracovníků v sociálních službách (má jich být v CDZ 9 - stejně jako psychiatrických sester). Proč tomu tak je?
V ČR došlo k tomu, že se 25 let postupně rozvíjely služby pro duševně nemocné mimo léčebny takřka výhradně jako sociální programy. Zdravotníci zůstali v psychiatrických léčebnách, odděleních, ambulancích a stacionářích. Je to určitá anomálie vzniklá v devadesátých letech minulého století, kdy bylo možné vytvářet nové potřebné služby v sociální oblasti bez velkých komplikací, zatímco zdravotnický systém byl relativně rigidní a změnám se bránil.
Naprostá většina lidí, kteří pracují s duševně nemocnými v terénu v ČR, jsou tedy právě sociální pracovníci a pracovníci v sociálních službách. Psychiatrické sestry, které tvoří páteř týmů v Holandsku i v Itálii, se u nás zatím uplatňují ve třech terénních týmech v Praze a není jich víc než deset. Pokud tedy standard CDZ počítá se silným zastoupením sociálních pracovníků, je to pragmatický přístup, protože nějaká komunitní sociální služba je dnes v ČR skoro v každém okrese a může tedy pomoci vytvořit základ pro místní centrum duševního zdraví.
Role sociálních pracovníků
Sociální pracovníci, stejně tak jako psychiatrické sestry, mají v multidisciplinárních týmech roli „case managerů“. To znamená, že zajišťují běžný pravidelný kontakt s klienty a jejich okolím a pracují metodou psychiatrické rehabilitace.
Obě profese samozřejmě mohou mít výlučné specializované činnosti jako je například podávání léků u sester. Také lze očekávat, že sestry budou lépe posuzovat zdravotní stav a sociální pracovníci pravděpodobně budou efektivně a rychleji schopni zmapovat sociální situaci. Nicméně metoda psychiatrické či jindy nazývané psychosociální rehabilitace, která tvoří základ systematické spolupráce s klientem při dosahování jeho cílů, je uplatnitelná pro obě tyto profesní skupiny.
Ovšem psychosociální rehabilitaci si nelze představovat jako jednu pevnou metodu práce. Naopak se jedná o široký a vyvíjející se proud uvažování a praktických postupů zahrnující pojmy jako Bostonská rehabilitační škola nebo Libermanova rehabilitační metoda. U nás jsou nejrozšířenější jsou různé variace holandského rehabilitačního přístupu CARe.
Mým oblíbeným učitelem psychosociální rehabilitace je ovšem Charles Rapp z Kansasu ve Spojených Státech. Tento autor přišel již před dvaceti lety s pojmem „case management orientovaný na silné stránky“. Jedná se o přístup, který docela radikálně odmítá chráněné služby jako například chráněné bydlení nebo chráněné dílny. Argumentuje přitom tím, že tyto pečující modely nakonec klienty izolují v ochranných bublinách a blokují jejich participaci na běžném životě. Zakladatel Bostonské rehabilitační školy je psycholog, Liberman je psychiatr a Charles Rapp je původně sociální pracovník. Možná i proto je přístup Charlese Rappa tak dobře uplatnitelný v praxi.
Příležitost pro sociální práci
Přibližně posledních dvacet pět let se stává vlivným „koncept zotavení“ (recovery), který například americký Úřad pro otázky zneužívání drog a duševní zdraví (SAMHSA) definuje jako „proces změny, jehož prostřednictvím mohou jednotlivci, rodiny a komunity zlepšovat svoje zdraví a blahobyt, žít životem, který si řídí sami a usilovat o využití svého plného potenciálu.“ Cílem služeb již nemá být klienta jen zbavit všech symptomů nebo mu zvenčí naplánovat komplexní rehabilitační proceduru. Pomáhající pracovník se stává průvodcem na cestě k zotavení člověka, který se potýká nejen s příznaky nemoci, ale i se stigmatizací a diskriminací skoro na každém kroku. Souběžně s rozpoznáváním procesu zotavení se stále více prosazuje zapojování peer specialistů do poskytování profesionálních služeb.
Všechny tyto trendy zdůrazňují, že duševní onemocnění není na prvním místě nemoc, ale že se od začátku jedná o široký komplex psychosociálních procesů. Složení multiprofesního týmu a důležitost jednotlivých profesí je do určité míry odrazem toho, za co duševní onemocnění považujeme. Pokud je to na prvním místě zdravotní problém – porucha mozku – pak je nejdůležitější osobou psychiatr týmu, který zvolí správnou medikaci a potom jemu podřízené sestry, které dohlédnou na pravidelné užívání léků. Pokud vnímáme duševní nemoc v těsné souvislosti se vztahy a ranými psychickými zážitky, budeme v týmu akcentovat roli psychologa. Přístupy orientované více na zotavení jsou citlivé vůči konkrétním zkušenostem nemocných, chápou onemocnění jako zkušenost, která má dopad na každodenní život a budou zdůrazňovat roli psychoterapeutů, sociálních pracovníků a peer konzultantů.
To, že v ČR v současnosti poskytují terénní podporu lidem s duševním onemocněním takřka výhradně sociální pracovníci, můžeme vnímat nejen jako historickou anomálii s kořeny v 90. letech 20. století, ale i jako specifickou příležitost, protože sociální práce má ve své nejlepší tradici ke „konceptu zotavení“ velmi blízko. Podpora zotavení zahrnuje totiž zplnomocňování, klade důraz na podporu jiných rolí, než je role pacienta a zaměřuje se na hledání zdrojů pomoci i mimo systém psychiatrických služeb. Sociální pracovníci komunitních služeb nejsou ani zatíženi často paternalistickým přístupem zdravotníků v léčebných zařízeních.
Multidisciplinární týmy jsou jednoznačně jedinou perspektivní cestou ke změnám v péči o duševně nemocné. Sociální pracovníci v nich mohou a mají hrát zásadní roli. Jednak mají s poskytováním terénních služeb 25 let zkušeností, jednak jsou přístupy v sociální práci u nás i v zahraničí vhodně v souladu s orientací na zotavení.
Závěrem
Zároveň zde vnímám dvě výzvy pro sociální pracovníky a obor sociální práce jako takový. Sociální pracovníci musejí prokázat flexibilitu a naučit se pracovat multidisciplinárně se zdravotníky. Musejí je přijmout jako partnery a zároveň si být vědomi své těžko zastupitelné role v týmu. Úkolem oboru sociální práce je potom vyrovnat současný handicap, kdy na školách pro sociální pracovníky je nedostatek předmětů zaměřených na práci s duševně nemocnými a neexistuje specializovaný magisterský obor. Sociální pracovníci musejí mít velmi dobré kompetence nejen v sociální práci a psychosociální rehabilitaci, ale i v oblasti psychiatrie. Jen tak mohou sehrát zásadní roli v dynamicky se rozvíjejícím oboru, jakým bude péče o duševně nemocné v příštích desetiletích.
Pavel Říčan